全民健保改革：你還執著於保險／福利之爭嗎？

為了支持陸生納入健保，馬總統日前公開表示：「台灣人不要太小氣！」此言一出引發各界廣泛討論。尤其，民進黨新科立委林靜儀於正晶限時批一席批評馬政府對陸生大方，對臺灣醫護卻十分小氣的發言，在過去幾天獲得大量的轉傳與按讚，林立委人氣也瞬間飆高。

然而在為林立委仗義執言喝采之餘，國人也應注意到林立委對我國健保制度的發言，其實是建立在一個醫界長期主張，但相當程度偏離事實的假定之上：亦即，我國醫界許多人長期批評我國健保混淆了福利與保險的理念，而用保險的制度，試圖達成福利的目的，才造成人民濫用健保、健保入不敷出、醫護頻繁出走的惡性結果。此一假說背後所預設的解方，是強調應將健保回歸保險的本質，讓個人所繳保費與其所得請領之醫療給付之間建立對應關係（亦即繳越多領越多的使用者付費概念），以創造人民謹慎使用醫療服務的動機，消弭醫療浪費，維持臺灣健保體制的永續發展。

此一假說乍聽言之成理，但若從比較健保制度的角度來觀察，臺灣這種由國家介入建置的單一支付者（single payer）社會性醫療保險，跟林立委所想像的社會福利（welfare）之間的差異，其實在21世紀的今天已經越來越微小。硬是要區分福利與保險，在醫療政策上所能產生的實益也幾乎不存在。一方面，福利和單一支付者醫療保險事實上都是透過稅收作為主要財源。兩者間的差異僅在於單一支付者醫療保險常以專款專用、隨同薪資扣繳的保費（稅）作為財源，而一般想像的福利政策，則較多是由政府總體歲入來加以支應。然而必須釐清的是，前者隨同薪資扣繳的費用雖然常被稱為保 「費」，但其本質上仍然具有稅的性質，英語世界也往往直接將之稱為payroll tax（例如美國的Medicare，即是採此種收費類型）。此時，若執著於保費和稅金的名稱差異，往往會忽視兩者在本質上的相似之處，而得出醫療政策上的錯誤結論。

另一方面，現代國家不論是走福利或是單一支付者醫療保險，都必然會需要將「確保社會底層民眾得享一定程度醫療服務」作為主要政策目的之一，並不會有林立委於影片中所言保費繳越多給付領越多的問題。事實上，即便在不強調單一保險人的其他醫療體系，也很難不強調弱勢的照護，這是醫療的公益性質使然。所謂的繳越多領越多，究其本質其實是商業保險的概念，跟國家介入經營的社會性醫療保險理念完全不同。像臺灣健保作為單一支付者醫療保險的典型範例，基本上就是以「保費因個人財力不同，但醫療給付完全一致」作為核心原則，這樣的制度設計反映社會整體彼此扶持的社會保險理念。在這種制度理念下，硬要區分保險或福利意義其實並不大，頂多只有在處理無法繳納保費的低收入戶時，其處理態度可能會有一些些微的差異（例如我國就會面臨是否可要求欠繳保費之民眾先繳納部分保費後方可問診之議題）。

相較於臺灣醫界喜歡強調保險福利非此即彼的思維方式，本文認為區分兩者的實益在21世紀的今天已越來越小。兩者之間的主要差異，也不再是一般認為的個人保費與給付內容之間是否需建立連動關係，而是在於稅收來源的不同，可能會導致經手的行政機關和程序有所差異，進而使某些重要的醫療決策產生不同結果。例如由國家總歲入支應，比較容易產生多付一點也沒關係的討好選民心態，而payroll tax因為常由專責機構（例如我國的健保署）統一調度，比較容易受到民間社會對其收支是否平衡的檢驗。

事實上，臺灣健保的核心問題，正是在於健保署未能均衡追求收支平衡之政策目標，導致健保的財源收入持續落後醫療費用的實際支出成長，其之間的落差，最終就只能由第一線的醫護人員來吸收承擔。從這個角度來思考，我國健保制度的關鍵改革方向，應該是要試著透過制度的設計，建立出讓醫事機構之醫療本業至少可穩定維持收支平衡（甚至有微薄獲利）的保費上漲計算公式，進一步加上勞動法規及醫事機構財務資訊公開的相關配套，改善第一線醫事人員的勞動環境。而這些議題，都不需要執著於福利與保險之爭，就能夠獲得一定程度的處理，僅供關心我國健保制度改革的國人參考。

最後附帶評論一下陸生納保的議題。筆者認為，陸生由於年齡層較低，全面納保在財務上對健保應無不利影響，這部分應該可以獲相關數據的支持。陸生納保真正引發爭議的，其實最終還是國族認同的政治性問題，亦即「全民」健康保險是否只有「全體國民」可以加入。在臺灣意識全面高漲的今天，硬要將陸生納入「全民」的概念，引發社會爭議一點也不值得意外。此時，在政治上最有可能獲得普遍共識的方式，應該是讓所有非本國籍生（包括陸生與外國人）全部自行購買商業保險。此一作法一方面符合許多先進國家處理留學生醫療保險的方式，另一方面也避免國人與中國人共享資源的想像，徒增紛擾。但反過來說，此一作法也絕非要求政府讓非本國籍生自生自滅，而是須搭配由政府介入協調民間壽險業提供學生可負擔保險商品的制度配套，甚至可將原本用來補貼非本籍生保費的預算，轉由教育部作為爭取國際優秀學生的獎勵，以延續原本透過外籍生納保來招攬優秀學生（包括陸生）的政策目的。若能設計上述的完整政策方案，應有可能在不挑動國族敏感神經的情況下，適當兼顧保障非本籍生醫療人權的要求。