【政策想想】建置醫療除錯機制 有法源還要有資源

目前甫經國會二讀，即將邁向三讀程序之「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案（簡稱醫糾法），為我國醫糾法制之重大變革。該法案以「強化調解機制」和「提供及時補償」為核心。尤其補償基金之經費來源，更是立法程序中各界爭論不休之焦點。但較少為人關注的是，除調解與補償外，醫糾法亦試圖建置醫糾發生時之「說明、溝通及關懷」機制，並首次將「除錯機制」、包括通報、調查、分析及資料公布等相關程序加以明文法制化。

其中，除錯機制之建置深受美國病人安全運動（Patient Safety Movement）之影響。該運動強調醫療體系中錯誤之產生，時常為潛藏系統設計及運作瑕疵之具體徵候，而非盡皆可歸責於個人不當行為。為揪出系統缺陷，病安運動倡議院內或院外通報系統（reporting systems）之建置，鼓勵醫事院所自行或委託外部團體對事故進行根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）、並強調將個別事故資料整合為資料庫，以方便研究者進行統計分析，透過數字揭露人類認知無法直接察覺的錯誤。

醫糾法第五章之規範意旨即在將這些病安措施納入我國法制。首先在通報部分，醫糾法第五十條要求醫療機構建立「機構內風險事件管控與通報機制」，第五十三條則授權中央主管機關訂定導致死亡或重大傷害之重大病安事件。對此類事件，醫療機構應於24小時內通報。其次在統計分析部分，第五十二條要求主管機關對於「經辦之醫療糾紛調解或醫療事故補償事件，應進行統計分析，每年公布結果」。最後，為落實RCA，醫糾法於第五十、五十二、五十三條規範各相關單位之權責。第五十條首先規定醫療機構自身應針對重大醫療事故「分析根本原因、提出改善方案」。第五十二條則授權中央主管機關得視需要委託具公信力之機構或團體，針對發生醫糾或醫療事故之機構「分析發生原因，並命其檢討及提出改善方案」。第五十三條另外規範在發生重大病安事件時，中央主管機關應督導地方主管機關成立專案調查小組，「提出改善及防止錯誤之根本原因分析調查報告」。

醫糾法建置除錯機制之大方向深值肯定，然而相較於美國病人安全運動之實踐經驗，筆者認為該法對於RCA之規範存在兩方面之盲點。

首先，本法聚焦導致死亡及重大傷害之事件，但卻刻意排除所謂「幾近錯誤（near misses）」。幾近錯誤指涉的是存在個人或系統錯誤，但卻偶然未造成具體傷害之事故。在美國病安運動原始理念中，重大錯誤固有其重要性，但捕捉幾近錯誤並從中檢視系統瑕疵，更是防患於未然，徹底從源頭杜絕事故、進而提昇病人安全之重要策略。

其次，本法第五章分別規範醫療機構、地方、及中央主管機關對RCA之權責。但卻（尚）未對這多重RCA間之運作程序與互動關係明確界定。尤其中央與地方主管機關兩者各自進行之RCA彼此關係為何，亟待具體釐清，以避免實務運作上疊床架屋，甚至導致官方RCA趨於形式化，淪為政府反射性責罰醫事機構之橡皮圖章。

上述盲點反映台美對醫療除錯的不同思維。美國病安運動經驗著重以醫事機構本身作為學習主體，主要由醫事機構自行建置通報系統並進行RCA，其對象亦不限於重大病安事故，而包含幾近錯誤。相較之下，台灣也許受人力、資源、及病安文化之限制，在醫糾法制訂過程中，一方面將適用範圍鎖定在重大病安事件，另外亦強化政府之角色，建置來自中央及地方主管機關之外部RCA機制。醫糾法對政府角色的強調，某程度反映社會整體對醫界病安意識與除錯誠意之不信任。醫院自我學習之功能與角色，也因此一定程度被弱化。

筆者認為，針對重大病安事件建立官方RCA機制，在國內病安文化尚未普遍建立之現階段，也許有其過渡性意義。然而長遠而言，最瞭解醫事機構自身生態、流程與文化，因此最能有效學習、具體提昇醫療品質之主體，仍是該醫事機構及其所屬醫事人員。由政府主導、上對下式的RCA，終究僅能扮演輔助角色。因此，決定醫療法第五章建置除錯機制成效之判準，終將回歸到政府如何協助醫界落實醫糾法第五十條「醫療機構應建立機構內風險事件管控與通報機制」之文字。

需特別強調的是，第五十條之文字絕非空泛無法達成之口號。受病安運動影響，美國越來越多醫療機構體認到，誠懇地從錯誤中學習，反有助改善醫事人員之執業環境與財務負擔。筆者曾訪問美國中西部某大型市區醫院風險管理部主管。該主管強烈認同病安運動理念，並詳述該醫院如何在法務、風險管理、臨床、與品質管理等各部門間，建立處理醫療事故之SOP，藉以讓醫療事故或糾紛（包含幾近錯誤）成為具體提昇醫療品質之機會。

當然，他國經驗要在我國落實，會需要一段本土化之過程。此過程絕非僅靠法條文字即能自動水到渠成，而是一場要求耐心與資源的長期抗爭。要打贏這場戰爭，政府不能期待第一線醫護人員扛起所有責任，更不能光靠醫糾法五十五條所定罰則作為唯一管制手段。而需要投入相對應之人力物力，搭配以醫院領導階層之支持、以及政府整體醫療管制大環境之改善（例如醫療責任保險與健保給付制度之改革）。為加速此一進程，筆者建議在醫糾法實施後，主管機關應鎖定病安記錄良好之醫事機構，挹注政府與民間之資源，扶植其建立公開透明並納入幾近錯誤之風險管控與除錯機制。再以這些種子醫院累積的經驗與SOP作範本，逐步推展至其他醫事機構，甚至作為未來進一步修法的藍本。

筆者研究美國病安運動，深信醫療除錯機制之建置絕非能不能的問題，而是有無做不做的決心。傑出的醫療人力一直是我國的驕傲，所欠缺的反而是政策決定者和醫界領導階層對病安議題的正確認識與資源挹注。醫糾法在建置除錯機制的目標上踏出了第一步，未來仍有待各利害關係人的共同努力，才能讓病人安全運動的理念在台灣真正落實。