作者為美國威斯康辛大學法學博士,現職科技部博士後研究員,主要研究對象為病人安全與醫療訴訟間之互動關係。作者認為如何學習對公共政策與具體管制議題進行更深入的討論,是台灣民主下一個進程的重要課題。
筆者日前撰寫〈全民健保改革:你還執著於保險/福利之爭嗎?〉一文,文中提到區分全民健保是保險或福利,在21世紀的今天已日益缺乏實益。兩者間的真正差異,也早已不再是醫界普遍認為的個人保費應與給付內容之間建立連動關係,而是在於稅收來源的不同,可能會導致經手的行政機關和程序有所差異,進而使某些重要的醫療決策產生不同結果。之後,俄亥俄州立大學政治學博士候選人顏維婷亦於3月12日撰文指出,世界各國醫療體系普遍面臨「醫療人權化」之趨勢,因此即便醫療體系是以社會保險為基礎,仍可能在特定情形用稅收補助沒有納保的民眾,而在實質上發揮類似福利的功能。此一分析與筆者的觀察相接近。
近來臺灣社會對於長照制度財源的討論,即反映上述社會保險和福利性質上已日益趨同的觀察。長照與醫療雖非相同事務,但在性質上相輔相成,於制度建構時,亦有彼此可相互參考對照之處。例如,不論是國民黨版的社會保險,或是民進黨版的綁特定稅收作為財源,主要都只是影響經費的「來源」,而不會大幅影響長照制度所提供的服務本質。在一定程度上,長照和醫療一樣,是全民都可能遇到的人生風險,因此應由全民共創機制來加以分攤,要稱之為保險或福利,基本上都不影響其本質。在這種全民相互扶持的想像下,「個人保費與給付內容建立連動關係」的商業保險概念,在建構長照機制時基本上不會是考量的重點。反而,不論長照財源是保費或稅收,服務內容基本上都應該會像健保那樣全民一致。
既然社會保險和福利性質上已日益趨同,是否表示臺灣在建置長照體系時,不論選擇以保費或稅收做為財源,在政策上其實都沒有任何實質的差異呢?事實上也並非如此。正如筆者一再主張的,以保費或稅收為財源的真正差異,在於稅收來源的不同,可能會導致經手的行政機關和程序有所差異,進而使某些重要的醫療決策產生不同結果。例如由國家稅收支應,比較容易產生多付一點也沒關係的討好選民心態,而保費由專責機構(例如健保署)統一調度,較容易受民間社會對其收支是否平衡的檢驗。而臺灣健保的核心問題,也正是健保署過度追求收支平衡,導致健保財源收入落後實際醫療支出成長,而期間的落差長期由第一線的醫護人員來吸收承擔。
然而有趣的是,健保署過度追求收支平衡的缺點,也恰恰凸顯出將長照設計為社會保險的一項難以被稅收取代的優點:風險獨立性。先不論稅收本身執行上的挑戰,在當代的風險社會,政府的核心功能在於協助社會管控各種不同性質的風險。這些風險從食安、環境、金融、退休、醫療、直至長照千奇百種。不同風險性質雖有所不同,但其中像金融、退休金、或醫療這些耗資龐大的機制一旦發生重大風險事故,其影響往往會擴及其他領域。例如2008的金融海嘯,就是金融業的風險管控失靈,影響所及,全球經濟崩盤,進而在歐洲引發撙節潮流,各國政府大砍各類年金、退休金、或公共服務。而我國的年金改革,也是擔憂各類年金制度的風險管控失靈,會拖垮國家整體財政,而影響到其他國家基礎功能之維持。
這種不同風險間相互溢散的可能性,本質上也是一種風險,是現代國家必須謹慎回應的挑戰。而管控風險溢散的一種制度可能性,就是確保各種不同風險分攤機制之間的獨立性。讓即便其中一個垮台,也不會影響其他政府核心機能的運作。也正是在防止風險溢散的這一點上,前述以保費為財源所產生的「收支平衡」壓力,雖然在健保領域對第一線醫護人員的勞動條件產生各種不利的影響,但在長照卻可能發揮確保長照風險獨立於其他社會風險分攤機制之外的優點,避免以稅收為基礎的長照制度一旦破產,會造成整體國家福利制度的一夕崩壞。當然,筆者絕非試圖正當化現行健保因為追求收支平衡所衍生的各項問題。不論長照或醫療,在制度建構時都必須確保收入與支出之間的真正平衡,才能維持制度的內在穩定性。否則就算達成了風險獨立性,也只是建造了一顆隨時準備爆炸的定時炸彈,隨時準備砍掉重練。
那麼,如何能夠同時達成「防止風險外溢的風險獨立性」以及「制度內部收入與支出平衡的內在穩定性」呢?筆者相信這個問題是所有關心相關政策都急於想出答案的大哉問。筆者才疏學淺,不敢妄稱有解,此一問題也不是筆者撰寫本文的核心目的[1]。本文主要希望討論的議題,是強調以社會保險作為長照制度的財源,具有風險獨立性這一項稅收所難以取代的優點,值得主事者多加深思。
當然,民進黨政府選擇以稅收作為財源,其背後一定程度也許有不希望讓市井小民的薪資再被撥一層皮的理念在支撐,而希望能透過綁定特定針對富人的稅收,來推進社會的公平正義。此外,民進黨版本亦是嘗試記取日本長照保險的失敗經驗,希望先透過以預算為財源的福利制度來建構基本的長照供需機制,未來再逐步擴張以滿足社會需求。筆者對這些思維理解並尊重,只是仍期待民進黨政府在作出最後決策之前,能就如何維持不同社會福利制度之間的風險獨立性,進行更細緻的思考。否則,目前蔡版長照300億(逐漸擴充至600億)的成本估算,縱使在開辦初期能夠維持順暢營運,但在臺灣人口快速老化的趨勢下能夠維持多久而不需另闢財源,實在是相當令人憂心的議題。
即便蔡英文心中的真正想法,是希望在基本長照體系建立後,再行換軌改為社會保險,相關保險的一些基礎建設,也仍然必須在此時就先行加以規劃準備,否則等到政府財務吃緊時,若又遭遇政治上民眾對加收保費的阻力,很可能會造成換軌失敗,而產生政府無法有效管控、且會溢散至其他領域的大型結構性國家財政風險,執政者不可不慎。
[1] 針對此一問題,筆者在此斗膽嘗試針對健保提出一個可能的思考方向,亦即:將保險人由行政機關改為運作上具有獨立性的行政法人,讓該法人成為真正的民主決策場域,使包含保費費率在內的各項重要決策,能由保險人、被保險人(民眾)、服務提供者(又分別包括醫事機構和醫事人員)、以及管制者(政府)共同參與制訂。筆者之所以提出此一主張,主因在於現行健保之所以難以調漲保費,很大部分是來自政府對觸怒民意的顧慮。而要突破此一限制,讓健保決策回歸真正的民主機制,邏輯上一個不得不思考的可能性,就是將保險人從政府體制中移出,成為運作上具有獨立性的行政法人,縮減其所受外界政治壓力的影響。筆者甚至建議相關決策可試採共識決,讓任何一方代表均享有否決權,以確保沒有人的聲音被制度性的遺漏。