【荷事生非】生命終止與延續課題:荷蘭安樂死的現況

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今天要來聊聊一個非常嚴肅且充滿感情糾結的生命課題:安樂死。由於課題牽扯廣泛不是一兩篇文章就能說清楚講明白的,所以此文將聚焦於介紹荷蘭安樂死的現況與分享相關人員的訪談,其他的就交給所有讀者們的腦內細胞。

大家可能都知道荷蘭是少數在世界上將安樂死合法化的國家,但這也不過是14年前的事,而且伴隨執行的條件是:無任何機會可以改善「病人」的痛苦。但最近卻出現了一則讓大家爭論不已的相關修法,就是連「健康老人」也可以合法安樂死。什麼?安樂死就已經夠爭議了!現在連健康的人都可以申請?這到底是怎麼一回事?就讓我們繼續講下去…

健康老人即將可以合法安樂死

今年十月份,荷蘭即將通過一則法令:健康老人也可以合法申請安樂死,而這項提議當然引起了道德上的爭議,也馬上成為各大報的頭條。早在2002年,荷蘭就已經成為世界上第一個可以合法執行安樂死的國家,但僅限於在長期受病痛折磨、而且完全沒有改善機會前提下的「病人」,他們可以向醫生要求協助進行安樂死。但在今年十月,連健康老人都可以要求安樂死的法令引起了廣泛的爭議,這些沒有受到病痛折磨的健康老人為什麼會想要申請安樂死?理由是:他們對於人生已感到滿足(Voltooid leven)並且希望能死得有尊嚴。

荷蘭衛生福利部長Edith Schippers向國會提出說明:老人會有這項請求是因為他們逐漸失去行動力和自主性,再加上身邊親朋好友一一死去,感到格外寂寞,生活變成只是生存、掙扎於逐漸失能的身體,因此生命也不再具有意義。荷蘭首相Mark Rutte也同意,在經過醫生以及倫理學家討論並嚴格審查後,最慢在明年(2017)底會提出此法的草案。

我們是否有生命的自主權?

每個人都有生存的權利,但我們也有權利決定自己的死亡嗎?這屬於個人主義的探討,在不侵犯他人的權利之下,每個人對於其自身的完整性以及生命應享有最高的控制權(註1)。但真的是這樣嗎?

就荷蘭法律規定,可以請求執行安樂死權利的條件,是病人必須在患有重大疾病且沒有好轉的希望,至此已經無法忍受身心上的折磨且生命走到尾聲,認為其再延續生命也只是延續痛苦的狀況下,經由判定才可執行。而協助執行這項權利的人,也不應被視為兇手。

從宗教的角度來看,生命權卻不是這麼簡單定義。基督徒認為自殺是一種罪惡的行為,印度教(Hinduism)以及耆那教(Jainism)等也有不同的解釋;從普遍的社會道德觀感來說,自殺可能被視為懦弱或不負責的行為;也有人堅持,我們既然不能決定自己的出生,因此也無權決定自己的死亡。眾多糾結即便在荷蘭,仍無時無刻地持續被辯證、討論著。當然在此筆者也無法給個明確答案,但倒是可以為大家稍微介紹荷蘭安樂死的過去與現在。

荷蘭安樂死的過去與現在

荷蘭安樂死的討論起源於1973年的一項有名判例– Postma Case-:一名醫生在自己母親不斷苦苦哀求下,為其執行了安樂死(註2),之後該名醫生被判緩刑且最後法院並未定罪。此後開啟了安樂死的討論,其論點在於:醫生不需要也不應該在違背病人的意願下,「強迫」延續他的生命。這在以基督教信仰的荷蘭,是首開先例讓病人可以自行決定終結其生命,並且了解醫療也是有極限的。

1985年,安樂死(Euthanasia and assisted suicide)在荷蘭做了定義:必須在病人明確地要求下,由醫生協助注射、提供藥物或開處方簽,來結束病人的生命,這種操作的方式稱為「主動式安樂死」,與「被動式安樂死」(Palliative sedation)做區別。那麼什麼是「被動式安樂死」?所謂被動式安樂死是指經醫生判定病人只剩短暫生命(最多兩週),施予緩和鎮靜劑(sedation)讓病人在無痛昏迷的狀態下自然過逝,或是移除維生的醫療器材,亦或是不提供治療只純粹止痛、舒緩症狀,在以上過程均停止供水和養份,讓病人在無痛的狀態下自然死亡。不管是主動式或被動式安樂死,都不可以未經病人許可下結束其生命。

在一連串的社會討論、辯證後,2002年的春天,由當時的荷蘭衛生福利部長Els Borst提案,安樂死及醫生協助病人結束生命的操作法正式被合法化。

荷蘭安樂死之客觀種種

安樂死的執行必須符合以下嚴格的條件(註3):

1. 病人必須是自願並且經過慎重考慮過後才能申請;
2. 病人目前是深受無法忍受的病痛折磨,未來也完全沒有改善的希望;
3. 病人必須被清楚地告知其身心狀況,以及未來的發展;
4. 目前沒有任何合理的方法來治療病人;
5. 必須經過其他醫生提供「第二」意見並且審核;

安樂死的執行必須在應有的醫療資源協助下執行。

根據2010~2015年間荷蘭皇家醫學協會(KNMG)的統計資料,荷蘭每年約有140,000人死亡,其中47,300人請求安樂死,但確實接受主動安樂死的病患約為5,000人(逐年增加中)。數字看來很驚人,但實際上安樂死(包含主、被動)的病患只佔總死亡人數的2.9%。而在被動式安樂死的部分,臨終前接受醫療協助舒緩症狀及止痛而自然過世地病人約占36%;若是已預知生命終點將近只剩幾週時間,在由病人自己和家屬同意後,移除維生輔助醫療器材的安樂死申請約占18%,進行其他被動式安樂死(palliative sedation)則為12.5%。而由下圖的統計資料顯示,因為癌症而申請安樂死的患者佔約70%。申請的病因有不可忽視的失智症患者佔1~2%,還有因為老化引起的疾病也佔了3~5%的安樂死人數。

在安樂死的法規方面,目前新版的法規是在2010年由荷蘭皇家醫學協會KNMG以及荷蘭皇家藥物協會KNMP訂令,每三年會重新評量是否需要更新。執行安樂死的醫生以及藥劑師都必須嚴格遵循以下法規:

● 所選用的藥品以及劑量;
● 醫生執行安樂死的方法以及支援;
● 藥劑師在藥品的協助;
● 評估醫事以及藥物的可能性;
● 諮詢紀錄,以及醫生和藥劑師是否完全遵循法規。

該法規詳盡地規範如何執行安樂死,包括提供藥物的方式、藥物的選擇、時間的配合以及藥物的管制等等,在此就不詳列細項,可自行參考政府公告(註4)。

到底是不是合法謀殺?

當安樂死合法化後,許多荷蘭老人紛紛發起攜帶「反安樂死證」(註5),他們質疑這樣的法令是否會造成醫生未經病人同意執行安樂死(註6),又或醫生在不合法的狀態下執行安樂死,卻未受到逞罰,一時之間各界聲浪掀起。

然而,這些顧慮真的發生了嗎?根據荷蘭安樂死的相關法規規定,在執行安樂死後,執行醫生必須讓法醫、檢察官審核,並將所有檔案交給地方安樂死審核協會(Regionale toetsingscommissie euthanasia,簡稱RTE,隸屬於荷蘭皇家醫學協會Koninkijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst)複審與建檔,而確實在2003~2005年間,全數5,600件報告中有15件案例被判為不符合規定,主要原因是未請求其他醫生給予醫療上的建議,也就是未經由其他醫生提供「第二」意見並且審核,大眾之間以為「安樂死就是合法謀殺」的顧慮也顯得多餘。因此最後案件中執行安樂死的醫生沒有被判為兇手只要求刑罰(註7)。

儘管與最初的疑慮不同,仍不代表這類疏失可以被允許,我們無法直觀地判斷病人是否正承受著無法忍受的痛苦,也因此其他醫生的第二意見還是有被徵詢的絕對必要性。由於執行安樂死並不是醫生的職責,病人也沒有自行安樂死的權利,因此RTE的審查扮演著重要的角色。除此之外,不詳盡的法規也逐年在改善,所有資料都有建檔整理為年度報告,一切資料公開透明,提供有疑慮的民眾上網搜尋。

在荷蘭,誰又可以執行安樂死的操作?約90%是病人的家醫,其餘為專任醫生或安樂死機構。按照荷蘭醫生人數和安樂死總數的比例來看,一位醫生平均每年執行至少兩件案例。但由於安樂死不是醫生的職責,申請和審查的手續也相當複雜,許多醫生並不熟悉此流程,因此有可能造成像之前提到2003~2005年間的醫療疏失。除了家醫之外,若是遇到求助無門,與醫生自身宗教信仰不合、不願意協助的狀況下,也可尋求專門訓練的醫生及幫助病人執行安樂死的機構,例如Levenseinde Kliniek(End-of-life clinic)。這個專門的機構成立於2013,由專業的醫生以及護士組成,為病人提供諮詢服務,也為醫生、護士提供訓練,在2015年間協助了365位病人的安樂死。

延伸閱讀:

生命終止與延續課題(下):荷蘭安樂死相關人員訪談
生命終止與延續課題(外章):器官捐贈在荷蘭

註1:參考資料Nations, U. United Nations General Assembly Resolution 1514 1960 (cited 1960 14 December). (https://en.wikisource.org/wiki/United_Nations_General_Assembly_Resolutio...
註2:參考資料Sheldon, T. Andries Postma. BMJ : British Medical Journal 334, 320, 2007.
註3:參考資料
de Haan, J. The new Dutch law on euthanasia. Med Law Rev 10, 57, 2002.
Netherlands State Commission on, E. Final report of the Netherlands State Commission on Euthanasia: an English summary. Bioethics 1, 163, 1987.
註4:參考資料KNMG/KNMP. Guidelines for the Practice of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide. 2012.
註5:Beckford, M. Fearful Elderly People Carry ‘Anti-Euthanasia Cards’. The Telegraph, 2011.
註6:Joubert, R. Why Elderly Should Fear Euthanasia and Assisted Suicide 2013 (cited 2013 16 June)
註7:參考資料Onwuteaka-Philipsen, B.D., J.K.M. Gevers, A. van der Heide,, J.J. van Delden, H.P., J.A. Rietjens, M.L. Rurup, H., M. Buiting, H.H.-d.W., A. Janssen, and P.J. van, Maas., d. Evaluatie: Wet toetsing levensbeeinding op verzoek en hulp bij zelfdoding. 2007.

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