輕症、重症說不清──從濫用急診的爭議，談實施門診分級轉診的挑戰

近日由於醫改團體、立法委員就如何因應「醫師納入勞基法」對醫療體系的衝擊，提出經由落實「分級雙向轉診」（也就是根據病情實際的需要，讓醫院院所發揮分工合作的功能）及其他措施，來舒緩醫師過勞的情形（註1）。事實上，「分級醫療」近年頻繁地在各種醫療制度相關的爭議中被提出，除了「醫師納入勞基法」，社區醫院經營困境（註2）、急診壅塞（註3） 等議題，都將分級醫療視為解決問題的解藥良方。但台灣該如何實施「分級醫療」才會成功？門診的「雙向轉診」是否是「水到渠成」之事，或許我們可以從民眾有無「輕症濫用急診」一事的爭議一窺端倪。

近年來，每當「急診壅塞」議題成為媒體關注的焦點，「民眾濫用急診」往往是首先被歸咎的原因。但何謂「濫用」？中央與地方衛生機關多以「急診檢傷分類的結果」來劃分（第一級最緊急，第五級最沒有生命威脅）。有趣的是，不同單位、不同時期的定義歧異甚大。例如某縣市衛生局根據檢傷分類「三至五級」是「沒有立即生命危險」的緣故，提出「有八成急診被濫用」的說法（註4）；衛生福利部則分別有「將檢傷四、五級視為輕症」得出「約1成五是輕症」（註5）、以及將檢傷「部分第三級、全部四、五級視為輕症」（註6） 兩種版本，不但官方對「輕症」的定義莫衷一是，當健保署研議針對急診檢傷四、五級之患者調高部分負擔金額時，急診醫學會以「檢傷分類無法百分之百正確反應疾病的嚴重程度」及「恐惡化醫病關係」為由，反對此一政策。

但急診檢傷分類是否能作為區分急診「嚴重度」（即輕、重症，也就是急診的緊急程度）之依據？急診醫學會曖昧的說法、所謂「無法百分之百正確反應」，究竟是可以反應多少，是接近90% 或接近0%？ 我們若參考急診醫學會在其內部教育訓練資料中的說法（註7）：「檢傷的目的之一：『評估病患目前情況呈現的嚴重性』⋯⋯（略）」，可知台灣現行檢傷分類是能區辨急診病患嚴重度（危急程度）的。另一個客觀證據，是台灣版檢傷分類乃參考加拿大急診檢傷分類系統（Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS）修訂而來，其網站明確指出：「CTAS能讓急診醫護根據病患呈現病情症狀的類別和『嚴重度』進行病患檢傷分類」（Triage patients according the type and severity of their presenting signs and symptoms），而且數篇加拿大本土的學術研究，就是以CTAS的第五級、或合併第四級和第五級作為判斷「非必要急診利用」的標準（註8）。

關於急診壅塞的爭議，非但醫界、主管機關對於何謂「急診輕症」並無共識與統一見解，且部分急診醫師也認為輕症患者不是造成急診壅塞的主因（註9），但特定醫改團體已經迫不及待主張要「處罰濫用急診資源的民眾」（註10）。如果醫界、主管機關僅是急診輕、重度的定義都說不清楚、講不明白，未來門診分級轉診涵蓋疾病範圍廣泛，如何客觀的建議各級醫療機構「什麼情況應該轉診」？民眾又如何分辨自己「被轉診」或「不被轉診」是適當的？如果急診醫學會因擔心對檢傷第四、第五級患者加收部分負擔會造成糾紛，而不願具體說明急診檢傷分類與「急診輕、重症」的關係、或另行提出判別「輕症濫用急診」的客觀標準，未來在欠缺門診轉診的客觀參考標準下，會不會也有造成醫病關係緊張、衍生醫療糾紛的疑慮？

根據國外實施分級醫療轉診的經驗，英國、加拿大、美國等國家，都有制訂門診轉診的「指引」（guideline）或「準則」（guidance），有些是由國家機構公布，有些是由被轉診的後送醫療機構提出，用以提供醫療專業人員、民眾共同參考或遵循。但即使是實行家庭醫師（general practitioners, GP）與轉診制度有長久歷史、各種轉診參考準則完備的英國，不同地區之間家庭醫師轉介特定專科別醫師的轉診率，仍可出現10倍以上的差異。且英國研究機構指出，因為部分轉診個案的必要性有爭議、未能即時轉診、轉診時醫師之間相互提供資訊不足、或病患未能參與轉診的決策等種種問題，英國的家庭醫師轉診制度應進行改善以提升照護品質（註11）。對比國外的經驗，目前國內各醫療相關團體對「分級醫療、雙向轉診」的倡議，仍未提出具體的配套措施，僅止於「分級轉診、各自表述」的階段。倘若政府、醫、病各界未能共同研議具體可行的制度（註12），貿然推動下是否能克竟全功？或將重蹈30年前功虧一簣（註13）的結果？相信答案是顯而易見的！

註1 參見「立委林靜儀：醫師納勞基法影響民生」（2016-09-11聯合報）

註2 參見「醫療分級不落實　地區醫院恐倒光」（2016-01-07 蘋果日報）

註3 參見「醫師怨：解急診壅塞 應祭分級醫療」（2016-02-25聯合報）

註4 參見「小病排擠重症 慈醫急診8成濫用」（2016-04-15自由時報）

註5 參見「輕症非緊急病人至在地醫院及診所就診，全民協力紓緩急診壅塞」（2015-06-10 衛生福利部）

註6 參見「台灣醫療轉型與改革」（2013-08-30 衛生福利部）

註7 參見「急診檢傷目的與發展五級檢傷分類的歷程」（台灣急診醫學會）

註8 可參考以下研究：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17338842, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17381991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15576521

註9 參見「急診醫師：濫用急診當然不對，但全額收費制卻可能讓醫療糾紛更加嚴重」（2015-09-01 關鍵評論）

註10 參見「【醫勞盟】急診不是得來速 醫策會應推動分級醫療」（2014-06-16蘋果日報）

註11 參見： “Improving the quality of care in general practice”( the King’s Fund.)

註12 參見「看不見的醫療環節：轉診」（2016-07-05蘋果日報）

註13 參見「郭年真：誰反對分級轉診？──從回顧歷史反思問題的真相」（2016-02-24獨立評論@天下）