正常的意外在高雄

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在以前,人們認為災難是突如其來的損害。英文的「災難」(disaster)一詞的源頭是指「不按軌道運轉的星體」,正是由於慧星出現是無法被預知的,它被認為帶來厄運的掃把星。因此,許多人間苦難就像是久久才出現一次天文異象,它不能被解釋,也無法預測,最後只能歸諸於各種不可抗力的原因,這即是所謂的「天災」。但是發生在高雄前鎮的氣爆案,目前確定有28人死亡,2人失蹤,超過300人受傷,卻是徹徹底底一場人禍,更準確地講,那是一椿「正常的意外」(normal accident)。

美國社會學家Charles Perrow觀察美國三浬島核災,指出由於我們的生活中出現了太多的「複雜系統」(complex system),使得許多我們平常稱之為「意外」的事件,其實並不完全意料之外。複雜系統的主要特徵在於,其組成部分關係並不是簡單的線性作業,而是隱藏了各種互動的可能。換言之,儘管我們的設計是使用A 控制B,但是萬一B也會反過來影響A,那就出現這種複雜互動的可能性。

將運送石化原料的管線,與家用瓦斯管線、市區雨水下水道鋪設在一起,而且還貫穿人口稠密的住宅區與商業區,就是製造出一組具有高度風險的複雜系統。事發當晚,民眾通報水溝冒白煙,出現不明氣體,消防單位第一時間是以瓦斯外洩來處理,封鎖現場、噴灑水霧都是按標準程序處理。這些處理方式平白地浪費了寶貴的三個小時,一直到半夜的大規模氣爆前一刻,才辨識出闖禍的是遠比天然氣更危險的丙烯。事後來看,只要相關的石化業者沒有立即通報異常狀況,救災指揮系統是無法在當下做出正確的判斷。多重管線的交疊拖延了危機的回應速度,正如Perrow指出,複雜系統的危機往往一開始是找不出頭緒的(incomprehensible),因為操作人員很難在第一時間判定出問題的關鍵。

其次,當時在街頭上執勤的警消人員成為第一波爆炸的受害者,也呈現了複雜系統之不透明容易導致之危害。因應化學災害是一種特殊專長,並不是一般警消人員都能駕輕就熟的,遑論義消人員,因此,國營事業煉油廠長期以來都有聘用專屬的消防員。但是有誰會預料到化學災害會在市中心出現,而不是門禁森嚴的工廠區?救災者反而成為被救援的對象,不容易掌握的複雜系統使得傷亡更加嚴重。

最後,複雜系統的事故也是無法被控制的(uncontrollable)。假設指揮單位早半小時掌握丙烯外洩的資訊,那麼還是面臨一個重大的難題,是否要立即疏散封鎖區內的民眾?可以確定的是,在氣爆之時,外洩的丙烯已經沿著下水道蔓延到石化原料管線以外的地區。如果正好在疏散當時,大規模民眾離開住所,在街頭移動,那不就是暴露於更大的風險之下?

追根究柢而言,讓高風險性的石化原料從市民脚下穿過,就是製造出一個難以預測的複雜系統,這使得工業生產與我們的日常生活綁在一起,兩者形成緊密相連(tight coupling)的系統。一個組成部分的失靈,例如原料外洩,幾乎不容許有任何回應或應付的空間。一個小環節的出錯,將帶來巨大的浩劫。被質疑為禍首的李長榮化工出面喊冤,他們強調石化原料的運送出錯,不能只怪接收端,就如同捕手沒有接到球,投手可能也有責任。先不論這個比喻是否有脫罪之疑,但是可以確定的是,連小朋友都知道要玩棒球的投捕遊戲,至少要找一個適當空曠的場所。你在人來人往的街頭丟球,砸傷了人或打破玻璃,都算是「正常的意外」。

Perrow強調,人類其實從災難中學到很多教訓。其中一個出路就是降低系統的複雜程度,多保留一下退路,或者是改採寬鬆相連(loose coupling)的設計。因此,要避免高雄氣爆案的不幸再度發生,我們要做的就不只是評估管線安全、公佈石化原料管線(儘管連這些基本的善後措施都面臨官方的阻力),而是重新規劃與管線的鋪設管線。管線密佈的地區不應該變更成為住宅區或商業區,通過人口稠密的原料管線也應儘速遷移,不要再讓市民暴露在「正常的意外」之威脅之下。

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