苗栗客家人,家庭醫學與老年醫學專科醫師。從臺北博愛特區內的醫學中心,到台三線山腳下的偏鄉醫院,終於明白世界上最遙遠的距離,不只是健保給付制度下的醫病關係,而是衛生福利政策開放醫療自由化所造成的健康不平等。如何顧好一個人的老後?不是讓病人尋找百大良醫,而是持續監督長期照護政策的昏迷指數。
一位失智老人晚上不睡覺,懷疑妻子和隔壁老王暗通款曲,氣憤地在家中大發雷霆,搞得全家不得安寧。家屬連忙打了119叫救護車,壓著老人到市區裡頭的醫院急診。這已經是這個月第三次到急診室了,上回那家人太多,等了太久,卻也檢查不出什麼原因,所以這次決定換家看看。
今晚這家醫院急診室,仍像菜市場。病人們或臥床等候住院,或捧著肚子為了讓腹痛舒服一些。老人到了急診室,吵雜的環境讓他更顯焦躁,怒氣難消、整晚碎念,不時對子女暴力相向,整個急診室連張空床都沒有,也沒有醫護人員來問候。
等了兩個小時,終於輪到老人。由於這家醫學中心平常門診很難掛,他過去很少來這裡就診,所以沒有完整的病歷資料,問診醫師只能依靠家屬模稜兩可的片段印象來拼湊病史。不到三分鐘,護士要家屬帶老人去抽血、驗尿、照X光。這麼一折騰,又是幾個小時,醫師告訴家屬,患者各種檢查沒有什麼大問題,可以先帶些鎮定藥物回家去,之後到門診追蹤就好。一家人在急診室忙了整晚,回到家已經是清晨,隔天上午七點兒子公司要開會,媳婦要爬起來載小孩上學。這已經是這個月第三次了,每回都搞得全家人仰馬翻。
這是台灣急診室幾乎每天都在發生的場景。
急診室爆炸不是新聞。只要到過台灣任何一家醫學中心的急診室,無不對宛如「戰場」的爆炸景況感到驚嘆。曾經協助指導過從新加坡到台灣的交換學生,離開前問他們對於台灣醫療印象最深刻的地方,同行的醫學生異口同聲回答:「急診室。」
面對這個問題,衛福部至今仍拿不出辦法。日前醫界舉辦研討會,檢討台灣緊急醫療的變遷與對策,針對十年來,急診就醫數量成長三成,提出了「分區分流」的解決方案,期待透過「急門診」、「輕症區」、「擴大急診觀察區」等策略,來解決急診室爆炸的問題。
如此一來問題真的解決了嗎?我認為,這儼然是一種把問題繼續留在急診室的作法,倘若以「分區分流」作為急診室爆炸的處方,可以預見的是,醫學中心的急診室愈來愈大,病患繼續湧入,全民健保砸大錢在急診,民眾卻仍然無法受到適當的照護。更重要的是,這種「頭痛醫頭」的作法仍然沒有看見更核心迫切的問題:急診室只是台灣健康與社會照顧體系不良的犧牲品。
台灣人特別容易患急症嗎?當然不是。
以本文開頭所提到失智老人的例子來談,家屬遇到照護困境、或者因為老人獨居生活而有困難,造成反覆急診就醫。這種情況,急診室的醫護人員並沒有辦法在第一時間將「急性需求」與「長期照護需求」區分開來,最重要的原因在於我們醫療照護的連續性仍有待建立,很多時候醫護人員面對就診老人,常常是陌生而缺乏過去病史紀錄的,仰賴的是家屬片段模擬兩可的拼湊。因此,他們重複地接受各種抽血與影像檢查,但卻往往發現沒有顯著異常,或者是急診室無法提供協助的需求,這也難怪急診家屬常常忿忿不平,暴力事件屢見不鮮。
但是,到最後家屬和老人所真正需要的,還是沒有在急診室獲得。
問題出在三個我們遲遲不願面對的問題:包括基層醫療的弱化、健康照護網絡的破碎,以及社會照顧體系的失能等。而全民健保的高滿意度,急診室醫護勞動條件的犧牲,衛生主管機關的消極作為,持續拖延了台灣深刻思考急診室問題根源,採取必要改革的時程。
為什麼急診室繼續爆炸?留待下回進一步來說分明,三個根本性的醫療體系問題。