不得不開源節流的日本長照

日本為亞洲第一個實施長期照護保險制度的國家，實施時間僅次於德國、荷蘭。同時也是世界有名的高齡國家。為因應高齡社會，日本於1989年實行高齡者保健福祉推進10年戰略計畫，通稱「黃金十年計畫」，其目的為統整並建置以市町村單位（相當於臺灣的鄉鎮市）的長期照護相關資源。其後於2000年4月開始，全面實行長期照護保險制度。臺灣則在2007年參考黃金十年計畫提出了長期照顧十年計畫。

2000年開辦當年，長期照護保險制度費用為日幣3兆2623億元，佔GDP的0.64%，隨著高齡者及平均餘命增加，到了2014年，成長為將近3倍金額的9兆1896億元，佔GDP的1.88%。（資料來源：國立社會保障‧人口問題研究所「社會保障費用統計」）

為了遏止快速龐大成長的長期照護費用，日本政府於2015年4月開始，規定特別養護老人之家必須為相對重症的須照護程度3以上方具有入住資格。同時將相對輕症的須支援服務利用者的長期照護預防服務主要權責單位移轉到各市町村。雖然對外宣稱，須支援服務是為了預防生活尚能自立的長者們，因為身心功能衰弱落入需要照護所提供的服務，所以本來就是預防照護而非長期照護該負責。但不可諱言，嚴峻的長期照護保險財政狀況的確是制度修改的一大理由。將預防服務權責單位轉為市町村雖然對於實現社區照護算是一利多消息，各市町村財政狀況差異同時也帶來城鄉差距發生的可能性。

除此之外，開辦至今從未調整過的部分負擔也自2015年8月開始，根據所得狀況不同，家戶65歲以上高齡者，若為單身者且年所得超過280萬日幣，或2人合計所得超過346萬日幣者，部分負擔由10%上漲到20%。由於部分負擔上漲，這一年來現場有不少須照護者減少使用服務，甚至要求須照護程度認定機關在更新的時候能將須照護程度認定為較輕微的等級─雖然這樣可使用服務種類減少，卻可以減輕部分負擔上漲所帶來的重擔。但減少使用本該需要的服務，雖然在帳面上看起來成果很漂亮，是不是把服務提供轉嫁到非正式的家庭照護，增加家庭成員負擔，反而失去了長期照護制度設置的初衷呢？

日本長期照護制度的財源有將近一半來自稅金，餘下為保費及部分負擔。在稅金只要負擔一半的情況下，財政亦如此捉襟見肘，2015年臺灣失能人口高達76萬人，佔全人口3%以上，比起日本2000年開辦時的1.7%高出許多。僧多粥少趕鴨子上架，除了提供服務，服務的品質是否會因不足的經費無法雇用足夠人力不得已而打折？

稅收支應制度並非不可行，但臺灣的稅制不公長期為人所詬病，70%的稅金支付來自於受薪階級，又薪水已多年未隨生活水平物價水準而調整，不僅稅收不足以應付，稅收來源還是最可能依賴長期照護制度的受薪階級，想像北歐福利國家一樣擁有臻於完善的福利制度，卻是依著不健全的稅收制度，由此一想，實在對於明年就要上路的長期照護制度未來樂觀不起來。

長期照護制度在臺灣是必要的，因貧而病、因病而貧、貧病交加的社會故事在全民健康保險實施後雖已大幅減少，不充足不完善的長期照護制度卻是另一個可能造成因照護而貧、因照護而病、因照護而社會新聞的可能因子。

但轉念想想，老了真的就一定需要照護嗎？在規劃長期照護的同時，如何讓越來越多的長者們健康尊嚴地生活會是更重要的議題。當前端預防達到一定成效，後端長期照護的問題也就迎刃而解了。這也就是近年日本大力提倡的在地健康老化－綜合性社區照護系統（Comprehensive community care system）。期盼當政者在思考長期照護制度同時，能全面考慮前後端整體性，才是徹底解決問題的方法。