【政策想想】跨國比較觀點看中生納保

9月24日立法院初審行政院版《兩岸人民關係條例》第22條的修正草案，欲讓停留6個月的中國籍學生取得居留身分，可比照僑生及外籍生納保。

討論中生納保的議題中，民進黨立委提案，中國學生應自付全額保費，此法也一併適用於國際學生、外籍配偶等。田秋堇說，健保財務困難，雖然不反對外國學生納保，但國際學生家庭並未在台灣繳稅，而且台灣看病便宜，未來有可能產生「帶病投保」的問題，因此還是應該自行負擔健保費全額，對於外生來說，每個月只差幾百元。

然而國民黨立委王育敏指出，中國學生應比照外籍生，負擔部分費用即可，她認為，外國學生多是15到24歲，使用的健保資源不如國人多，實際只使用47％，自付的6成都用不完，所以不會侵蝕我國健保。

當然國民黨立委中也有雜音，如國民黨立委江惠貞則認為，台灣學生出國的商業保險費用跟我國健保金額差距很大，加上考量未來中國學生來台可能放寬，年齡範圍可能涵蓋更廣，中生納保可能要另外增設門檻，例如不給付慢性病或有就醫次數限制，她也不反對全額自付。（上述部份摘自風傳媒報導）。

社會政策的跨國比較

根據十月二十三日自由時報報導，國民黨以人數優勢，封殺民進黨的提案「中生以及外籍生均須負擔全額保費」。在過去新聞媒體披露的幾位立委論述中，我們可以得到一些小結論：

一、無論藍綠兩黨，將中國學生納入台灣健康保險制度已是藍綠兩黨的共識，民進黨並無所謂「逢中必反」的行為。
二、民進黨立委想透過中生納保一併提高國際學生以及外籍人士的投保門檻開拓健保財源，主要原因是認為國際學生沒有繳稅，是否該付全額保費，畢竟健康保險政策中政府利用民眾稅金補助部分民眾就醫負擔。
三、國民黨立委的立場是，繼續維持外籍生與中生負擔六成健保費的比例。

筆者欲透過跨國的福利政策比較，提供另外一個脈絡的想法和討論。

世界先進國家，在不同的福利意識形態產生不同的醫療保險制度。從英國公醫制、德國醫療社會保險到過去美國所採用自由市場的商業保險（近期美國歐巴馬的健保法案則是偏向德國醫療社會保險制度），各種醫療保險制度在社會政策學界探討許多，並且相當深入，但的確較少針對健康保險制度中各國國際學生健康保險政策、納保費率進行比較。

社會政策跨國比較的研究，多從Esping-Anderson的福利國家分類提起，他將歐美福利制度根據幾項指標分三種類型──美國為主的自由主義國家、德國為主的統合主義國家以及北歐的社會民主國家。中正大學呂建德教授與臺大古允文教授，在這脈絡下另外討論相當多東亞福利國家的研究。不同的國家有不同的文化社會脈絡，也因此會有不同的政策制定。

過去我們時常聽聞，台灣經濟過於奉行所謂「新古典自由主義」（Neo-Liberalism）的經濟政策，包括自由經濟貿易區等許多政府政策，基本上都是在此意識型態下所產生。新古典自由主義推崇完全自由市場，政府少管制，所以降低關稅、降低富人稅吸引外資吸引中國台灣回台投資的思維，常常可以在這個政府的政令宣導中耳聞，當此意識形態擴及到社會政策時，就是如美國的許多社會政策，即是所謂「殘補式」、「津貼式」的社會政策。

美國的健保政策

在這個新古典自由主義下，於是就產生了美國此國家中的健康政策思維，過去美國政府，特別是共和黨人士與支持者，均認為擁有健康的權利並非屬於一種人基本的權利，因此健康保險理當由自由市場提供，人民自行購買，健康保險成為一種商品在市場中叫賣。除聯邦政府僅提供老人與低收入窮人的醫療保險(Medicade and Medicare)，所有人各自到商業市場中購買保險。也因此，留學生到美國就學均須在開學時強制投保商業保險，美國境內的國際留學生每年需負擔美金一千塊至三千塊。

2009年，歐巴馬總統推行的歐巴馬健保( Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)，直接挑戰過去美國人對於健康保險的想像，並且遭受到許多政治上攻擊，儘管此法案有著類似德國社會保險制度的精神，但是在國際學生的保險費用上，完全不含括至歐巴馬健保法案中，除非國際學生在美國領土滯留超過五年，則可以透過一連串的檢核加入歐巴馬健保。

另一方面，歐巴馬健保政策有將國際移工含括至保險制度中，凡是拿工作簽證者視同為美國勞工，需要加入歐巴馬健保，否則須負擔較高的「懲罰性稅賦」。從上述對於美國健康政策的敘述，是否看到許多台灣在討論社會政策討論健保討論中生納保的影子，這一切的一切其實都是因為我們對於社會政策有個想像，那種想像底下的意識形態，其實就是自由主義個人主義的黑影，左右著我們的思維。

德國的健保政策

討論健保制度，德國的健康保險是世界第一部社會健康保險法，根據台大林志鴻教授在醫改會的講述，德國的健保制度源於 1883 年，是俾斯麥三大社會立法之一。該法除了是世界第一部社會健康保險法，也同時是全球首度針對社會保險所立的法。

此項立法雖出於俾斯麥本人的魄力，但實則延續西方社會本就有「互助基金」的傳統，透過固定扣款給互助合作組織的機制，保障傷病意外發生時得以週轉。也就是我們現在所知的社會保險的簡單雛型（詳細可見醫改會網站）。

目前，德國健保主要在國家監督的大原則下，自治管理空間變小，自治的空間與項目被限縮。至 2008 年，德國政府希望將數個保險人機構單位合併並精簡人事，降低人事費用。最重要的改變就是原先由各保險人自主決定的費率，改由國會訂定。政府官方也促成七類保險人的聯邦協會合組成立聯邦總協會，作為私法團體。甚至，未來希望走向單一保險人制度（林志鴻，2008）。

在此制度下，國際學生必須到政府或是學校或是地方所認可的公立保險投保。有些教育單位甚至規定，若不投保指定公立保險機構，年齡超過三十歲者，則無法註冊繼續就學。當然，不同的公立保險保費仍有些為差異，含括醫療保險的範圍也有點不同，平均每月花費30-50歐元左右。國際移工的部分，德國強制性健康保險是從投保人所得中計算，部分由雇主份單，另外部分由受雇者本身負責。是故，即使是德國的國際移工也同樣含括在德國社會保險當中，保費則是參照雇主與投保單位而有所差異，保費與國際學生相去不遠。

北歐國家的健保政策

最後，堪稱全世界福利最完善的北歐國家，是怎麼處理國際學生的健康保險議題呢？北歐福利國家，由於高度稅收並且擁有優厚的社會福利政策，福利政策含括保障的範圍被形容為「從子宮到棺材」。

以瑞典與挪威兩國為例，兩國的健康保障政策是透過稅收來支持健康保險政策背後的財源，因此並無所謂保費納保問題。是故，國際學生（此國際學生特指非歐盟地區的國際學生）就讀滿一年且取得留學生的居留證，或是國際移工（非歐盟地區移工）就業期間可證明工作期限在一年以上即可取得居留證件，並免費享受到健康保險的所有益處。若國際學生與國際移工未能就讀或就業一年，需要強制於母國或是當地辦理保險，又或透過學生工會找尋私人保險。

但假若國際學生來自歐盟地區或是歐洲經貿區，並且擁有「歐洲健康保險卡」，則無論居留長短均享有與住民相同的健康保險優惠。當然，在基本健康政策所含括的保險範圍之外，仍有其他商業保險提供學生納保未包括在國家保險政策中的項目，但是此些商業健康保險服務皆屬小眾。

Jacob Hacker在2006年《The Great Risk Shift》書中敘述美國的社會一步步邁向高風險的社會，經濟安全上面臨著不穩定就業的失業風險，健康安全上商業保險給付越來越嚴格，健康甚至影響失業的風險，即使有著看似穩定的工作，但是也隨時有可能失業，支付不出健康保險費用的狀態，在這種健康保險市場化的社會中，其實等同於暴露人民在高風險的社會中，隨時會產生嚴重社會問題。

因此，建立如歐洲福利國家的社會安全網，創造住民生活的尊嚴與價值是好國好民想像中，政府該積極努力的方向，除了自由市場裡追逐利益外，我們更該去注意在這土地工作、唸書、做事的每個人。努力創造一個公平正義的民主自由國家。

或許公平正義的社會裡，大家對公平正義有不同的想像，合理的稅賦、健全的社會制度等等。而在中生納保的議題，民眾、政府的確大多關心保費、財源的議題，除立法委員外也有許多專家學者參與討論與說明，中研院社會所研究員林宗弘亦曾提及，將中國學生納入台灣健康保險陸生全額納保替健保系統帶來的實質損益尚待精算；然而台灣健保費最大宗醫療開支屬手術、住院等項目，若排除意外事故因素，中生等年輕人入院機會低（華視，2012）。

或許，當我們疾呼這群留學生沒有繳稅，他們該負擔全額保費，其實我們忘了他們也在台灣這塊土地消費，他們假如擔任校內研究助理，也等同在為台灣學術產業貢獻心力。雖然外籍學生類目的保險費用負擔百分之六十的規定，筆者並未瞭解其門檻設定緣由，但除利益與稅賦角度，甚或是敵國與本國國際關係之外，如Jacob所說，建立一個低風險社會帶來的益處是屬於全體國民的。

健康保險政策國際比較簡表

參考文獻：

陸生納保 問題不只意識型態。華視（2012）

認識德國健保。醫改雙月刊 27、28 期深度論壇（2008）

瑞典學生健康保險

歐巴馬健保政策

德國社會保險

Jacob Hacker, 2006. The Great Risk Shift: The New Economic Insecurity and the Decline of the American Dream.