【書評書介】《在宅醫療》作為一種死得好的提案

書名：《在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案》
作者：余尚儒
出版社：天下文化
出版日期：2017/03/24

托爾斯泰的名著《安娜・卡列尼娜》開場有云：「幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸」，這是托氏對於婚姻與家庭的洞見，而今在高齡化社會，我們可能要重估此句話的應用所在，我們說：「死得好的人死法都是相似的，死得慘的人各有各的慘法。」怎麼說呢？應該沒有人不想在自己大限之時走的安詳，但在醫療與照護科技進步的當代，要在自己熟悉的家中、兒孫環侍安享天年，反而是越來越不容易。究其原因，乃是以治癒（cure）為導向的醫療模式將疾病視如寇讎，務求將之盡除，使個人的身體「回復到原本」的健康狀態。

然而，隨身體老化而來的各種慢性及衰老病症，務實而言並非可加以治癒者，故我們常聽聞、經歷各種長者生病至最後一刻，本人或家屬仍力主「救到底」的故事。此類故事的結局有多樣，陷入昏迷但仍有生命徵象，以拖待變直至往生於加護病房者；受盡藥物及治療折磨，長臥於病床而終者；隨病症發展或子孫不同意見而頻繁往返急診室與安養院者，此等諸多樣態，本書作者余尚儒醫師稱之為「殘終」，也就是免強的老去。堅守以治癒為導向的醫療模式，只會繼續讓人們陷入不同慘法的殘終。

人生的最後一哩路，為何要走得這麼艱辛？這是余醫師的核心關懷，他在本書中分享他個人執業與赴日考察經歷，並歸結出，若我們嚮往一個人人能夠「善終」的社會，能夠安詳的老去的社會，那麼，他建議我們應該考慮放棄以治癒導向的醫療，轉而朝向以陪伴（care）為導向的醫療照護模式。陪伴模式與治癒模式有根本上的哲學差異，陪伴模式中，病人與照顧者皆不再追求要將病人的身體「回復到原本」的理想狀態，不再將病症視為必須消滅的敵人；相反地，陪伴模式協助長者在主觀上認知到，因為人體自然衰老而產生的病症為不可改變的客觀事實，與其硬要使用醫療科技徒勞無功地試圖改變此事實，不如調整心態，接受必須與病症共同生活的處境。如此，長者不再因為無法治癒而感到痛苦，也不再需要為了堅持治療到最後一刻而徒受生理上的折磨，「善終」的理想也就較有機會實現。這是在個人層次上，改變思想與健康信念。

除了個別長者本身，國家健康政策和照護服務提供者也需要跟著進行照顧模式的典範轉移─從治癒模式轉向陪伴模式。在實際臨床照護和政策層次，余醫師提出的「在宅醫療」（home care medicine）就是實踐陪伴模式的具體提案。簡言之，在宅醫療的實作原理，是希望透過在各個社區建立「在宅醫療連攜據點」，備有24小時即時往診與回覆的醫師與照顧人員，提供跨專業居家照顧服務，並作為整合社區醫療和照顧／陪伴資源的中心，目的就是要盡量使病患能夠在家裡安然走完最後一程，以達到在宅醫療的終極目標：「讓高齡者可以在家善終，也節省不必要的醫療支出（頁109）。」當然，這是指理想上而言，在當前台灣的健保制度以及衛生、社會行政管理架構下，診所要與照顧單位合作進行在宅醫療有諸多限制，也缺少誘因，這些現實考量也是作者十分注重的部分，故在書中頁128-147提有許多具體建議；在本書後段，作者分享赴日考察發現的許多創新在宅醫療案例，非常務實、也非常中肯，讀者可參考。

總結而言，本書是作者余醫師身為臨床工作者以及在宅醫療創新概念引進者所撰寫的入門指南，其筆觸用心、用字淺顯、少專業術語，誠懇邀約關心台灣高齡照顧環境、希望老後能夠與自己的身體和諧共處、「死得好」的朋友，一起來支持「從治癒到陪伴」的照顧模式轉移，支持在宅醫療在台灣的推廣。