長期照養──共同減輕負擔與暴力

曾是台北知名精神科醫院護理人員的我，，對台灣長照的欠缺一直有非常深的體驗。

記得二十多年前的精神病患家屬，因為家中有幼子要照養，並且要工作維持生計，無法長期照顧先生，在病患於醫學中心級的精神科治療病院出院後，家屬直接在醫院打電話雇請計程車，讓計程車從台北載患者到龍發堂安置。原因很簡單，因為她無法照顧這個經常病發干擾她工作的先生，她必須工作養家，但是安置後送的結果卻大大地給醫療體制賞了一個大巴掌。一個醫學中心，醫了病患卻無法安置病患，最後必須後送病患到非法安置機構，為的就是家屬可以安心過日子。這樣的悲劇，其實在台灣一直不被重視，因為精神科或者是病患人權，在台灣一直不受重視，在選舉場子中也不討好。

但該面臨的，台灣還是要面臨。過了二十多年，台灣政府開始在討論，也準備要立法了，其實這是一個好的開始。台灣的健保一路走來跌跌撞撞，但也發揮了基本的社會保障功能。長照這個政策也是一樣，立意良善，但怎麼做可以達到大家的公約數呢？

德國長照大約是二十年前才建立起來的，為的是讓社會保險制度更加健全。剛開始創辦的時候，有人譏諷這個政策沒有必要。反對者認為，在德國這個社會制度保障健全的國家，什麼費用最後付不起的，社會都有救濟措施，無須給予特別照護費用，長照的照護保險只是保障了有房產繼承人的家產，不會被花掉，對社會沒有太大的幫助。不過，歷經二十年來把長照作為國民義務納保的政策實施，德國也增修過條款，但總結來說，社會反對聲浪不大，也嘉惠了需要保障的人。台灣社會老人化現象不比德國小，社會保險機制長期以來嚴重欠缺，長期照護的責任完全都落在家屬身上。當家屬精神與財力耗盡，求助無門，親人無法再承擔照護工作時，經常就會發生親人殺害病患，以求解脫照護責任。為求解脫自己而殺害親人的兇手，心中的沈痛更是無以言喻。

對照台灣長照的政策宣傳，台灣政策的立基點與德國是一樣的，兩者都是為了面臨老齡化社會，減少家屬負擔而設立。德國長照也是像健保一樣是人人必須投保的，與健保計算模式一樣，是以一家一人若收入超過一萬三千元台幣（約三百六十歐元）為納保單位，不是以使用者付費的觀點來收費，這也包括退休者收入。德國基本上對未成年人的優惠是把它當成是國家對未來軟資產的投資，不會計算未成年人的成本。正如他們實施已久的兒童津貼，津貼也是補助到十八歲，念高等學校的還可以延長到26歲。

納保費用及補助照養及協助照養的保險金

另外，德國的長照繳納金額比例是所得收入的2.35%。勞工負擔一半1.175%，雇主也負擔一半1.175%。對於沒有孩子的人，自己分擔的部份要多扣繳0.25%。沒有雇主的自體戶及退休人員要負擔全額的2.35%。月收入超過15萬元（4237歐元）者，不會再按照比例增收納保金額。德國長照如果不夠的費用，患者及家屬都有義務要負擔，所以沒有孩子的人將來要被社會救助的比例比有孩子的高，所以必須多繳交一些。

德國政府對工作行業類別沒有不同補助比例，納保金額就是勞資雙方各付一半的計算方式。

德國對需要照護者有給付照護金，這與台灣將要實施的長照法相近。這讓照護者可以得到不同護理程度級別的金錢補貼，但很重要的是，德國也確保補貼照護者的喘息津貼機制，讓照護者不會照護到身心匱乏、力不從心。對於照護者的喘息所花用的補貼津貼，德國政府一年給到五萬七千元台幣（1612歐元，可以與次年做累計計算。這些補貼不能找二等親以下的人來照顧，沒有花用到的 也不能兌現。

不能兌現的目的很簡單，它就是要給照護者喘息休息用的，不是拿來做生計賺錢的。

長照若有需要他人做居家護理時，照護金的給付費用也會因比例而減縮。但如果是醫療上有醫囑的護理業務，必須讓專業護理人員執行護理工作時，不須被扣照護津貼。照護津貼從零到三級（損失生活機能的失智病患算零級）分等別，一個月津貼從4379元（123歐元）到25844 元（728 歐元）不等。比如護理人員來住家幫病患穿預防血栓或靜脈屈張的彈性襪，是醫療上的醫囑，必須專業護理人員來做，不會被扣除護理津貼。如果照護者讓居家護理人員來幫忙清潔病患口腔，梳洗等，動用到給協助護理工作的補助預算，那每個月的照護津貼就會依照使用到多少比例的護理協助預算而依比例扣除。

協助護理工作的預算補助也有一定的上限，從零級到第三級為每個月8200元（231歐元）到70822元（1995歐元）不等，這個費用只能給協助照護的護理機構人員，而非在家主要照護病患的照護者。通常不夠的部份，患者及家屬必須自行負擔。無法負擔者社會局會補助。另外，接受照護補貼的護理品質，必須由專業護理機構定期檢視評估，這也是申請照護津貼費用必要的條件。

精神病患的長期照護

對於急慢性精神病患，德國有照護人（Betreuer）制度來伴護。照護人是否為必要以及照護範圍是在財務上或是住處等的判定，都必須有公正的第三方，也就是法官來執行裁決。法官必須定期進行訪視，隨時更新病患的法律行為能力。德國法官職務，不僅只有在法庭上，在精神醫院及老人院等機構，有必要給病患的約束肢體時，也都要法官訪視鑑定。如有急需約束的情形，醫療人員必須補事後的法官認定手續，確保病患的醫療人權。

另外訪視居家慢性精神病患患者，定期與不定期進行更新患者的行為能力，也是法官的工作之一。

德國法官經常要走出法院，與日常生活的人群做判定工作，增加其生活經驗， 也可以減少恐龍法官的產生。

德國的照護人基本上分兩種，一種是法律上的照護人，一種是醫護專業上的照護人。法律上的照護人可以是家屬，也可以不是。通常家屬優先，朋友也行，這兩者都沒有的時候，法院會找認證的專業人士如社工人員來做。如果是非家屬的法律照護人，費用可以申請。當精神病患者被判定沒有行為能力或部份失去行為能力時，被認定為法律照護者的照護人有權決定患者的財務及居住地並處理其個人事務等。而醫護專業照護者，無須處理患者法律上的事務，僅限定在醫護上的照護，如醫療上的照護陪伴看診及居家生活的重建等工作。

通常德國慢性可以自理的精神病患，社會工作人員經常會繼續追蹤，病患經常是在有專業人員照護的住居與其他病友共同生活，或是自己找一般住處，但會固定有醫護專業照護者的訪視，協助復健與社會化。另外也有庇護工作，可以協助病患。在照護精神病患的補貼上，德國有照護優惠津貼。如果照護成員是自家人，自家人需要喘息，每個月有3550元（一百歐）到7100元（兩百歐元）的津貼給來協助家人照顧失智或一般精神病患，可以讓家庭成員找人代理照護病患的工作。

家庭型態式的照養津貼

另外德國也有補助家庭型態照養精神病患的津貼。這是為了讓可以生活自理的精神病患不脫離社會，鼓勵二等親外的人照養精神病患。這種家庭型態式的照養，是患者與非家庭成員一起住，是以共同居住的家庭型態生活。津貼的補給可以是共住的家庭，也可以是單一的個人。

接受精神病患在家的家庭型態照養者，家中必須要有成人可以全天或兼職地照護患者。照養者不必有專業訓練。但共同生活的條件是，必須要把患者當家庭成員一樣看待並照護患者，這津貼費用包括患者的吃住及衣物費用。這樣的家庭型態照護津貼，是一個月約3萬兩千元台幣（910歐元）的津貼。患者有工作時，家庭型態津貼會減少2500元台幣（70歐元）。另外，照養家庭帶患者一起渡假時，一天會再多給渡假津貼300元（八歐元）。這個家庭型態的補助津貼，是讓非家屬的一般人，可以更有意願擔任患者的共同生活者，讓患者享有幾乎與一般人都有的家庭生活的機能，不會被社會隔離。

最近幾年台灣發生的隨機殺人事件，如有適當的家庭或類家庭的支持，或許發生的可能也可以減少。近日台北四歲被砍女童的母親，發人深省地希望社會共同解決隨機殺人問題，也應該讓台灣社會用更理性的態度來面對潛藏的社會暴力。津貼補助大家共同生活，讓社會大眾更了解彼此想法，減少社會疏離感與被隔離的自閉現象，讓社會責任給社會大家負擔，或許也是避免暴力的一種方式。

長照補貼照護者很重要，但是補貼照護喘息休息的機制也同樣重要。長照是個長期的照護工作，家屬擔任照護者，犧牲職業在家照護，社會應該給予肯定與鼓勵。而讓家屬喘息休息的補助，更是讓照護者身心可以得到適當休息機會，社會共同負擔照養，人性的支持補助，才不會讓親情變調，家庭悲劇再發生。