【政策想想】 蔡英文藥價政策──確保品質，切中核心

媒體報導蔡英文女士提議設置學名藥價下限，此議大概敲響了許多人心中對於管制的警鐘。由於蔡女士的藥價政策極可能成為未來的台灣政策，盼藉此文爬梳其可能的影響與理路。

據媒體所載，其具體內容為「第一 …… 藥品政策應該以藥品品質作為整個管理核心。…… 提升製藥品質的同時，也應保障藥廠獲得合理利潤。」[1]「學名藥的藥價政策涉及對外談判，會納入整體藥價考量，具體目標是讓藥廠有合理利潤，健保藥價會和健保財務、藥廠合理利潤與涉外談判一起做。」[2]

首先應說明的是，專利藥處於法律擬制的獨佔市場，而學名藥所處的是競爭市場。其制度基本精神在於：專利廠商獲得獨佔利益以獎勵技術研發，並彌補相關成本與風險。交換條件則是必須公開技術，供大眾使用，而在專利效期過後，可以由市場機制促成合理的藥價。

台灣健保的本質，原來只是風險轉嫁的保險，是由於強制納保配合了所得稅級與納保級距而帶有濃烈社會主義色彩。

因此，所謂的健保藥價，其實並非絕對的藥價管制，而是健保署在訪價後，基於藥商與醫療院所之間的採購藥價而制定的藥價「補貼額度」。

實務上院所為求利潤，不願也不會設定高於補貼額度的採購價格，在健保署逐次調降補貼額度的情況下，藥價自然也隨之下滑。換句話說，制度設計上，與其說是市場價格跟著健保藥價，倒不如說是健保藥價要跟著市場價格。

因此，藥價下滑的現象，仍然反映市場機制的運作。如前說明，失去擬制獨占地位後，藥物便處於競爭市場。只要競爭者仍有利可圖，只要仍有競爭者處於市場之中，藥價自然會面臨下行壓力。

殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做，即使有競爭者退出市場，也只是競爭的自然結果。健保砍價的熔斷點，便不會是「任何」學名藥廠的退出市場，而應該在「所有」藥廠退出該市場之前。在這裡應當考慮的，則是充輸平抑的機制，這是另外一個問題。

因此，藥價下滑甚至是現行制度追求更大福祉的目標。國人所擔心的，無如是實務上因為藥價下滑帶來的「品質下降」的問題。

藥物品質下降的問題，牽涉到的其實是進入市場的門檻：誰有資格做為某特定藥物市場的競爭者？

健保署「同成分、同品質、同價格」的三同政策，明確標榜了學名藥「同品質」的前提，而確保學名藥「同品質」，則是食品藥物管理署的責任。也就是說，進入某特定藥物市場競爭的門檻，是由食藥署進行學名藥同品質的把關。

雖然相關業者經常訴諸藥價下滑與品質下降的關聯性，但在食藥署功能發揮良好的情況下，兩者間不一定有因果關係。如果我們曾經從塑化劑、頂新案中獲得任何啟發，那就是商人總會盡其可能的降低成本，只要缺乏稽核，價格絕非確保品質的手段──添加塑化劑的飲料市場，毒油爆發的油品市場，又幾曾受到價格管制（保護）呢？

因此，提升藥物品質，最佳方式是循制度的預設，直接向品質下手──品質低落的藥物在一開始本來就不能進入市場，也不能被稱為學名藥：能夠正當在市場中競逐的，只應該是實力相仿的對手，這也是學名藥的定義。

由此，取道「價格」毋寧是事倍功半。真正的關鍵，在於食藥署的管制能量與水準。相對的，不僅食藥署稽查能量不足已非新聞，近來屢屢爆發的放水問題藥物就地合法、充當藥廠門神等醜聞，更恰巧印證提升藥物品質的關鍵，就在食藥署身上，不外他求。[3][4][5]

回頭檢視蔡女士的政策倡議，首要將藥品品質作為管理核心，可說已切中問題的癥結。如果說藥品品質是積極作為，藥廠合理利潤保障（學名藥價下限）雖受眾人矚目，但其實僅僅以防免作為的方式，附屬在前者之下。

也就是說，第一，在政策工具的選擇上，蔡女士事實上已選擇效益較佳的直接品質把關，而不是間接的價格調控；選擇了食藥署而非健保署。在未來，若要切實達成目標，大力擴充食藥署管制能量勢不可免。

第二，由於合理利潤（學名藥價下限）的內容仍待廓清，其實也仍可能與現行的藥價調整機制相契（只要尚未將所有業者趕跑，是否即代表仍有利潤），端視下限究竟可以訂得多低。保障合理利潤的說法，因此奇妙地既滿足了業者與鄉民因憤懣於「廉價藥物拉低品質」而生的政策期待，也滿足了現行制度的背景精神。

第三，合理利潤的說法為日後的TPP調和留下後路。TPP健康照護附錄（Healthcare Annex）的正式版本雖已弱化許多，但原始精神畢竟要求一國的藥物補貼價衍生於競爭市場價格，或者妥善反映專利藥或學名藥的價值。[6][6]日後加入TPP時，很難說將被要求退讓至何地步。「藥廠合理利潤與涉外談判一起做」一言，不僅訴諸於國內業者，其實也無可奈何地於受挾於外國藥廠；不僅是願意為業者赴湯蹈火，更可能是屆時必須得這麼做。

亦即，儘管媒體多著重於學名藥價下限的設置，但藥品品質事實上才是該政策倡議的內裡主導部分，而合理利潤保障作為眾人品鑑的表相，則是一層恰如其分，鍛冶高超，經反覆推敲的政治合金。