【政策想想】日本在宅醫療參訪(二):醫生到你家,不只是為了方便

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「老人的終老和生前一樣重要,因為這是在教人們如何面對生命。」(中野一司醫師)

全球最高齡的國家日本,從90年代起開始發動一系列的老人照護改革。除了透過「黃金十年」建構長期照護服務網絡,在2000年正式推出全面性的「長期照護保險」,醫療體系本身也開始展開反思:高齡社會需要什麼樣的醫療照護?

日本推動在宅醫療的先驅者中野一司醫師認為,高齡社會的來臨,不該是「醫療崩壞」的時刻,而該是「醫療再生」的時代。

和台灣一樣,大多數的老人希望在自己的家中度過晚年。對於高齡者來說,特別是超過75歲以上的老人愈來愈多,醫療照護的需求也隨之增高,只靠介護保險顯然不夠。日本「在宅醫療」即在這樣的脈絡中形成:醫護人員到老人家中進行診療。這樣的轉變不僅僅只是為了給患者「方便」,事實上,重新找回醫師「往診」的傳統,更對當代醫療體系提出了根本性的反思。

首先,醫療人員離開巨塔,到老人家中提供「在宅醫療」服務,翻轉了當代醫療只偏重「治癒」(Cure)的急重症思維,推向以「照護」(Care)為思考的評估與處置,包括營養、復健、居家環境以及生活照顧等。事實上,以治癒為導向的醫療照護,很有可能正是當前醫療體系面對人口高齡化趨勢,愈來愈沒有效率,缺乏有效性,搞得醫護愈來愈疲弱的關鍵因素之一。

中野一司醫師坦承,醫療人員並不知道,如果不按照這套以「治癒」為思考的作法,還能夠做什麼?醫界需要重新學習「如何照護老人」。面對老年人許多無法痊癒的慢性病,以及造成長期失能的疾患,以「急重症」為導向的「治癒」思維,並無法適切回應老年人和家屬的需求。以老人盛行率相當高的退化性關節炎為例,除了等到膝蓋壞了去置換人工關節,從「照護」為導向的處置來看,其實在復健、營養以及居家環境的安排上仍有許多能夠著力的地方。

其次,當老人在自己家中接受診療時,翻轉了醫療和病人的關係。當代醫院的服務輸送與組織方式,事實上是根據醫療處置的需求來規劃,按照不同的器官分科,按照不同的診療需要規劃抽血、影像的檢查空間,老人們穿梭其中,為的是符合當代西方醫學的診療與處置的資訊蒐集過程。雖然目前推動各種「高齡友善」的變革,在很大程度上,仍然圍繞著「以醫院為中心」的思維。在宅醫療把「老人置於中心」,根據在宅老人以及家屬的需求, 讓不同的專業,包括醫護、營養、復健以及照顧服務能夠圍繞著老年人及其家屬的需求提供服務。換句話說,這是最「高齡友善」的安排。
 
在宅醫療的第三個重要的革新意涵,在於基層醫療的強化以及社區整合網絡的形成。根據日本「社區總體照顧系統」的規劃,包括醫療、照顧、居住、生活支援以及預防性措施等,主要由基層診所提供在宅醫療,並且與其他專業相互連結。這與台灣目前的狀況相當不同,台灣的基層醫療功能不斷地弱化,在老人照護上扮演的角色愈來愈邊緣,居家護理主要由醫院擔綱,缺乏較強的在地連結,而醫療、社福的斷裂也較大,不同部門間的整合不足。

在宅醫療診所以當地鄰近區域為主要服務對象,不僅節省了交通時間,也和社區居民建立了更強的連結:早上年輕的兒子來診所看腸胃炎,平常母親來參加衛教講座,下午在宅醫療團隊到家中訪視行動不便的父親。更重要的是,以社區為平台,老人為中心,不同部門在實際的照護需求中,讓複雜片段的服務支付與輸送系統,相互整合起來。包括家庭照顧者的負荷,也一併在照護服務中獲得支持。

醫護人員走進鄰里、到老人家中診療,將病人放回他的生活與生命的脈絡之中,也讓醫病關係開始發生質變。老人不再只是一個個無力的病人,而是具有豐富生命故事的完整的人;醫療人員不僅能提供更完整全面的評估與建議,這也讓醫療變得更具人味。

筆者參訪日本期間,發現從事在宅醫療的醫護人員對於哲學、社會科學多所涉獵,也試圖把其中的學習融入他們的臨床思考中。鹿兒島的中野醫師說,當病人臨終的時候,他一定到場。他回憶,自己過去在醫學中心從事檢驗醫學,是個「純科學」思考的人,直到開始從事在宅醫療之後,打開了自己的哲學心靈:「因為我們開始面對生命」。他認為,如果醫學生有機會參與在宅醫療學習,將對未來的行醫之路有更豐富的視野。

另一名在福岡市郊開診所的二ノ坂醫師原本是一名外科醫師,也在從事在宅醫療之後,把視角拓展到社區民眾的生命教育,近年不遺餘力推展「接受生命的社區營造」。

透過在宅醫療,在社區醫師的陪伴下,家人不再不知所措。日本的高齡者有超過七成可以在宅終老,「有尊嚴地老去」不再只是奢侈的想望。

作者