【政策想想】日本在宅醫療參訪(一):老人不方便,醫生到你家

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老人不方便就醫,台灣想的是:誰帶老人上醫院?日本想的是:老人不方便,醫生到你家。

愈來愈多的老人,因為行動能力的限制,或者居住在交通不便利的地區,獨居或子女上班不在家,增加了他們就醫返診的困難度。家有高齡長者的子女,平常工作、家庭兩頭燒,當年邁父母遇到突發的健康狀況時,也往往無法即時尋求適當的諮詢,不知所措之際只能把老人往大醫院的急診送。結果是,在急診經過一番折騰,做了一堆重複的檢查,一家人犧牲生活、工作之後,父母的問題並沒有獲得完善的處置。

在台灣,行動不便的老年人就診有幾種方式。第一種方式相當耗費家人的精神、時間與金錢:為了配合醫院安排的門診時間,需要事先聯絡交通或救護車,再將臥床、虛弱等不同失能程度的老人,搬上輪椅、救護床後送到醫院。如果家中沒有電梯,便更顯吃力,到了醫院常常需要在門診等候上許久,短則半小時、長則幾個鐘頭,老年人根本吃不消如此的久坐。好不容易進入診間,往往是不到五分鐘的診療,開藥、開檢查。

如此大費周章地到醫院就診,結果常常不如家屬和老人所期待,因此漸漸地發展出第二種就診方式:老人留在家裡,子女代為到醫院「拿藥」。既然每次拿的藥都差不多,而老人就診又如此不方便,乾脆子女代為轉述近況,甚至許多人就直接向醫師說:「照上次的拿藥就好。」面對病人的「缺席」,也讓醫療人員失去了實際評估診療的機會,常常無法提供即時適切的照護、衛教以及預防性介入。這種「病患缺席」模式遊走醫療法律邊緣,在「方便」的理由下,是台灣醫療現場血淋淋的實況。

當然,台灣目前也有「居家護理」,醫護人員到患者家中提供服務,這個第三種老人就診模式的適用對象目前仍相當受限,一般來說,需要有「管路在身」才能符合資格。鼻胃管、導尿管、氣切管,「三管」成了居家照護的代名詞,一方面作為健保給付的依據,另一方面也相當程度界定了目前台灣居家照護的範疇與視野:既然「管路」是要件,「換管」成了最主要的服務項目,不僅排除了其他面向的診療、評估和處置,也排除了其他沒有管路的老人,納入這項服務的機會。

沒有鼻胃管、尿管、氣切管的失能老人,怎麼辦?

當台灣的老年人以及家屬仍在醫院大排長龍、不知所措之際,日本在近年來推出「在宅醫療」服務,讓醫師、護理師到就診不便的老人家裡頭提供服務。這項服務主要由社區中的基層診所提供,根據老人不同程度的需求,安排定期的「訪問診療」,平均大約一、兩週一次,若遇到比較高的醫療需求時提供更密集的訪視。醫師和護理師除了對目前的症狀提供診療,也對於老人的長期營養、用藥、活動能力等狀況,進行整體性的評估。每次訪問診療服務,在宅醫師將藥物清單傳送到社區藥局,藥師親送藥物到府,並進行如何正確服藥的衛教。

在宅醫療醫師、護理人員也和其他專業、後援支持的醫院相互合作,提供在宅老人整合性的照護 。每個老人有個「聯絡簿」,彷彿是本「跟著老人走」的病歷,營養師、復健師、居家服務員等不同的專業到老人家中,雖然不見得在同一個時間提供服務,彼此能夠根據共同照護計畫,相互溝通合作。老人住院時,由在宅醫療團隊轉介過去的照護資訊,出院時接手後續的照護計畫。

在宅醫療也提供24小時,365天全年無休的電話諮詢,如果老人或家庭照顧者遇到照護上不知如何處置的狀況時,能夠立即撥打專線,由醫師或護理師提供適當的指引。如果情況需要,醫護人員提供「往診」服務,就近社區診所的醫師,通常不需超過半小時時間,便能到老人家中提供即時的診療,必要時協助轉往適當的後送醫療機構做進一步處置。

社區居民平常能夠參與由在宅醫療診所提供的衛教活動。主題除了醫療照護知識,也邀請家庭照顧者分享照顧家中長者、陪伴父母終老的經驗,透過互助網絡,讓照顧者不再孤單。

過去很長一段時間,醫師到患者家中往診的傳統,在大型醫院的發展過程中,漸漸地被人們遺忘了。以基層醫療為主體的「在宅醫療」,成為提供日本老人及其家屬持續性照護的支持,陪伴老人在宅終老。

日本怎麼做到的?這需不需要花很多錢?而這又對醫療體系將帶來什麼轉變?在台灣可不可能,有哪些制度、法律與文化上的限制?

這些問題將於後續文章中提出進一步思考。

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